「忘れ去られたバイタルサイン」という言葉を知っていますか？これはCretikosらの研究の中で呼吸数について表現された言葉です。 呼吸数は低酸素血症、高二酸化炭素血症、代謝性・呼吸性アシドーシスの早期指標であり、呼吸や循環動態の変化に影響を受ける最初のバイタルサインであるとされます。 心停止や急性増悪を起こした患者はその24時間前までに24回/分以上の呼吸数を呈しその特異度は95%以上とされ、これらの先行研究からも呼吸数の変化は心停止や急性増悪の最も敏感な指標であると言えます。しかし、院内急変が起こった際にその患者の経過表には呼吸数の記載がされていないことが多いとされ、呼吸数の測定の重要性について臨床教育を行っていくことが必要であると考えます。 呼吸の観察としてパルスオキシメータが使用されることが一般的ですがSPO2の測定はあくまで酸素化の指標を示すものであり、換気の状態を評価することはできません。正常な呼吸の評価は酸素化、換気、呼吸仕事量の3要素で評価すべきであることからもSPO2値のみで患者の呼吸が正常だという評価はできません。呼吸数の測定は患者の変化を早期に察知し、急変や心停止の回避につながります。呼吸数の観察を是非とも実施してもらいたいと思います。

彩の国東大宮メディカルセンター　 桑垣 由紀・猪瀬 有美

 患者さんの急変の数時間前には何らかの前兆があると言われていることを知っていますか。この前兆に気づくことで重篤化する前に対処ができ、患者さんの安全性と質の高い医療を提供することができます。
 認定看護師の活動の一つに指導があります。その一環として院内の看護師を対象に専門コースを開催しています。2019年まで「重症患者看護コース」として、主に重症患者を受け持つ看護師に対してさらなる重症化を予防する看護について講義を行いました。2020年から患者さんの急変予兆に気づくための知識、スキルについて学ぶ「KIDUKI（気づき）コース」を開催しています。病棟看護師、外来看護師が「患者さんの急変に至る前の急変兆候への気づきの思考プロセスについて学ぶ」ことを目的としています。
 講義では、呼吸、循環、意識、体温、症状別に「何か変だなという気づき」にいかに気づき、アセスメントし行動するかについて説明しています。例えば呼吸では、呼吸の異常がどの様な疾患や急変予兆の症状と関連づいているかや、実際の症例を振り返ってどの様な看護ができたかを学びます。また、グループワークを通して、受講者自身が経験した患者の急変予兆を共有し、どの様な視点をもって看護をすべきかを話し合います。
 この2年間で約60名がコースを修了します。受講者が自分の部署に戻り、患者さんとの関わりの中で何らかの急変予兆に気づき、行動することを期待します。その際は他職種と連携をとり、多くのディスカッションが行われることで患者さんのアウトカムが改善されると考えます。
 私たち集中ケア認定看護師は、スタッフのニーズを把握しながら指導を続けています。患者さんを中心にどんな看護ができるかを一緒に考えてこれからも活動を続けていきます。

上尾中央総合病院　　内田　誠

呼吸状態が悪い患者さんに行われる治療の一つに酸素療法があります。皆さんは正しい知識で酸素療法を行えていますか？
酸素療法は、低酸素血症の患者さんに対し行われ、酸素流量を調節することで簡便でスピーディーに状態を安定化することができます。しかし、使い方を誤ると患者さんに不利益を与えることもあります。代表的なものは、COPDの患者さんに高濃度酸素を投与することで起こる意識障害（CO₂ナルコーシス）です。人間は高二酸化炭素血症の状態になると、呼吸中枢が刺激され換気量を増やすように働きます。しかし、慢性的にCO₂が貯留しているCOPDの患者さんは、CO₂貯留に慣れが生じ、代わりに低酸素血症が呼吸刺激になっています。ここで不用意に高濃度酸素を投与してしまうと、低酸素血症による呼吸刺激がなくなり、呼吸運動が抑制されてしまいます。その結果、蓄積したCO₂が中枢神経系に作用して意識障害をきたし、場合によっては死に至る危険があります。
酸素は生命維持に欠かせないエネルギーを産生するため、必要不可欠なものです。しかし前述したCOPDの患者さんのように、注意すべき症例がいくつかあります。例えば、高濃度酸素を長期間投与することで酸素中毒になることが知られていて、人工呼吸器を装着している患者さんでは、SpO₂値90％以上を目標に、FIO₂が0.6以下になるよう速やかに下げるようにします。
ここまで述べたように、日常的に行われている酸素療法ですが、管理が任されることが多い看護師として、覚えておかなければいけないことがあります。上尾中央総合病院には、集中ケア認定看護師が5名在籍し、院内の酸素療法や人工呼吸器管理について困っていることがあれば対応し、定期的に研修も行っています。また、ネーザルハイフローやオープンフェイスマスクなど、近年使用機会が増えたデバイスの管理について、安全に正しく使用できるよう教育しています。
最後に、私が在籍するICU/CCUは合わせて22床あり、日々術後患者やERから患者さんの受け入れを行い、早期回復の援助を行なっています。重症な状態で入室した患者さんが、車椅子に乗り笑顔で退室していく姿を見るたびに、達成感や充実感で胸がいっぱいになり、とてもやりがいがあります。また、それを支えるスタッフみんなが、患者さんのために自分達ができることは何かないかと、常に模索し、仲間と協力しながら新しいことを始めようとする姿を見ると大変嬉しく思います。これからも、患者さん一人一人に寄り添いながら、スタッフみんな力を合わせて看護を提供していきたいと思います。

上尾中央総合病院　　成田　寛治

「集中ケア認定看護師」とは、主に重症患者さんのケアに特化した看護師のことをさします。集中ケアときくとICUやCCUなどの特殊なユニットにいるイメージがあると思いますが、実は一般病棟でも、重症の患者さんが回復に向かうための手助けをしており、一般病棟にも必要な存在です。 上尾中央総合病院には5人の集中ケア認定看護師が在籍しており、そのうち2人は一般病棟に在籍しています。私の在籍している病棟は心臓血管外科・循環器内科を主とし、術後ICUやCCUから病棟への受け入れを中心に稼働している病棟です。
病棟での私の使命は、重症の患者さんが手術を経て回復とともに日常に近づき、通常の生活に戻ってもらうことです。ICUは治療を中心とするには適していますが、患者さんにとっては異空間であり、せん妄に陥ることが多々あります。一般病棟へ戻ることでプライバシーを確保し、排泄、歩行、食事などの日常生活を行うことで、術後の患者さんの治療と並行しながら離床をすすめ、回復に導きます。
当病棟は患者さんの回復に向けて多職種でケアをしています。特に理学療法士さんへ協力いただき、医師や看護師と協議しながら患者さんの目標を設定しています。多職種ケアにより元気に笑顔で退院される患者さんの姿にいつも励まされながら、今後も患者さんの回復に向けて日々頑張ってまいりたいと思います。

上尾中央総合病院　　澤田　智子

今回は、私たち集中ケアの認定看護師が普段どんなことを行っているか、その中から１つお話したいと思います。
集中ケア認定看護師は,生命の危機状態にある患者の病態変化の予測、重症化の回避、早期回復への支援を患者・家族へ倫理的な配慮を行いながら自らが役割モデルとなって実践・指導する看護師です。集中治療室だけでなく、一般病棟などでも活躍する機会が増えてきています。
当院の集中治療室では、医師と相談し、集中ケアの認定看護師が人工呼吸器の離脱や鎮静薬の調整を行ったりしています。
これまでの人工呼吸器装着中の多くの患者さんは、過度に鎮静薬を使用し、寝かされていましたが現在はその考えは変化しています。集中治療室に入院する患者さんはすべてにおいて鎮痛を行うことが必要とされており、早期に鎮静薬を中止し、人工呼吸器から離脱することで、集中治療室の在室期間が短縮され、さらには入院期間も短縮されるといわれています。そのため、認定看護師も早期に関わり、呼吸器離脱することを目指しています。早期に人工呼吸器が離脱できると、人工呼吸器関連肺炎などの合併症も減少すると言われています。
人工呼吸器使用中に鎮静剤を使用しないことは、怖いことと思われるかもしれませんが、鎮痛が確実に行われていると、鎮静薬はほとんどと言っていいほど使用しなくても問題ありません。むしろ、鎮静薬は意識がなくなっているだけで、眠れているわけではないため、中途半端な鎮静薬の使用はせん妄を発症する恐れもあります。人工呼吸器を装着している患者さんには、確実な鎮痛を行い夜間は睡眠導入剤などを使用し、しっかり眠ってもらうことが大切です。
集中治療室に入院するとこれまでの生活とまったく環境が変わってしまいますが、少しでも入院前の生活と変わらないように援助していけるよう心がけています。

上尾中央総合病院　　松元　亜澄

集中ケア認定看護師は、主に集中治療領域で活躍しています。
皆さんの思う集中治療室とはどういうイメージでしょうか？様々な機器にかこまれた患者さんが多く、そのほとんどが動けずに寝たままだと思っている方がほとんどだと思います。しかし、現在の集中治療領域はリハビリテーションへの早期介入が重要視されています。
今回は早期リハビリテーションについて話してみたいと思います。

早期リハビリテーションとは？？
まず早期リハビリテーションの定義は、48時間以内に開始されるものであるとされています。早期リハビリテーションの目的は、安静保持に伴う合併症、特に肺炎などの予防です。さらに早期離床につなげることで、ADLのアップも早くなります。早期リハビリテーションを必要とする患者さんは様々ですが、呼吸循環系の重度の機能障害や、脳神経系の障害がある症例などが挙げられます。重症な患者さんに早期リハビリテーションが必要な理由とは、安静保持に伴う起立性低血圧、換気量低下など、神経系関係や呼吸器系などにも表れる「廃用症候群」を防ぐことができるからです。
早期リハビリテーションを行うには、病態の理解が重要です。毎日24時間患者さんを看ているのは私たち看護師ですので、現在の患者さんの状態などを把握しリハビリの介入ができるのかをアセスメントする必要があります。
当院の集中治療室でも、早期リハビリテーションの介入が始まっており、患者さんの状態にもよりますが人工呼吸器を使用したままでも座位をとったり、立位をとったりと理学療法士のスタッフと共に実施しています。
早期にリハビリ介入をするためには普段からの私たちの患者さんへの係りは非常に大切です。患者さんをただ安静にするのではなく、ベッド上でも患者さんにできることは行ってもらいます。厳しいと思われるかもしれませんが、できることを1つずつ行ってもらうことでその後のリハビリテーションの進み方が違ってきます。
集中治療室においても、一般病棟と同様に普段から患者さんの退院後を見据えた看護ケアの介入を心がけて実践しています。

上尾中央総合病院　　松元　亜澄

初めて集中ケア認定看護師の名前を聞くと、「集中？集中ケア？一体何をする人達なのか分からない」という方も多いと思います。
集中ケア認定看護師とは、重症患者さんが早期に状態改善できるような看護を提供する分野です。人工呼吸器が装着されていれば、早期の抜管を目指す、循環作動薬が投与されていれば、減量できるかアセスメントするなどなど・・・常に患者さんの状態を観察し、私たちにできるケアは何か、してはいけないケアはないかを考えている認定看護師です。

ここまでの話を読むと、とても頭の固い、そして怖そうな看護師と思われていそうですが、そうでもありません。（中には怖くて近寄りがたい人もいるでしょうが・・・）現在AMG内には4名の集中ケア認定護師がいます。4名中3名は同施設の同部署、1名も近隣施設で活動しています。私を含め同施設の3名はそれぞれ個性もあり、性格も似ていない認定看護師ですが、それでも患者さんに早く良くなって欲しいという思いは一緒です。患者さんのためにこんなケアをしてはどうか等勤務で会うたびに報告、プチカンファレンスのようなものを開催しています。（プチカンファレンスといっても立ち話のようなものです）患者さんのことだけでなく、部署での教育やスタッフの質をあげるにはどうしたら良いか等、自身の勤務中に気がついたことや気になったことも話しあっています。

認定看護師は、資格を取得することで自分自身の勉強になりますし、能力向上、思考の変化をもたらします。しかし、患者さんを良くしてあげるために必要なのは、高い能力を持った1人より、能力を持った人を中心とした大勢のスタッフの力です。
認定看護師を取得することは、自身の高い目標を持ちつつ、自分の周りにいるスタッフを巻き込みながら、最高の看護を提供できる術をもつこと、そして実際に現場でその術を活用することが何より大事なことになります。
認定看護師に興味がある方はもちろん、自施設、自部署に認定看護師がいる方が、この記事を読み何かアクションをおこすきっかけになれば嬉しいです。

上尾中央総合病院　　加賀　あき乃

集中ケアの認定看護師の資格を取得し、1年間病棟配属を経験してきました。病棟でもニーズはありますが、集中治療室に戻って勤務をしていると、充実感があります。そんな中で、患者さんが 集中治療室に入室した時点から、退院後の生活を見据え、ケア介入していく必要があると感じました。
少しでも、患者さんが早く退院できるようなケアの介入を心掛けて日々の業務に励みたいと思います。
また、集中ケアはどのように活用していったら良いのか悩む分野ではあると思いますが、集中ケアの分野は幅広く、呼吸・循環だけに留まらず、急性期領域の患者さん全てです。集中治療室でも、病棟でも、小さなことでも大丈夫です。お困りの際はお気軽に声をかけてください。

上尾中央総合病院　　松元　亜澄

集中ケア認定看護師の対象というと、集中治療室へ入室する重篤な患者様と思われがちですが、実は急性期一般病棟の患者様にも介入する事例が多くみられます。そのため、急性期看護の質向上を目指し、院内での研修コース開催を企画・運営しています。また、自部署である集中治療室での実践はもちろん、他部署や他職種からのコンサルテーション、院外セミナーの講師などの活動をしています。
今年で認定看護師を取得し、6年目となりました。認定看護師として進達し、子育にも奮闘する毎日は大変ですが、これからも急性期看護の面白さを伝えられるよう努力していきたいと思います。

上尾中央総合病院　　加賀　あき乃