連携の事例①

90代・女性　Aさまの事例。

Aさまは脳血管疾患の疾病により身体機能は全介助であり、娘さんが自宅で介護している。AMGの居宅ケアマネジャーが担当し、AMG通所リハビリテーション、通所介護、福祉用具貸与、必要に応じて短期入所を利用しながら自宅生活を支えている。
通所先で徐々に食事や水分が摂れなくなってきていることや体重減少が見られていることを介護スタッフが気付き、ソーシャルワーカーへ相談があった。ソ－シャルワーカーより居宅ケアマネジャーへ働きかけを行い、自宅、通所リハビリテーション、通所介護での介護方法に差異があることがわかった。ケアマネジャーを中心に家族、各事業所がそれぞれのサービス事業所、自宅へ出向き、AMG通所リハビリテーションの理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のアドバイスのもと、介護方法や入浴時間、食事形態、臥床時間等の統一、目標共有を図った。その結果、食事量や水分摂取量を確保できるようになった。また、Aさま、娘さんが新型コロナウイルスの感染の確認がされた際には、各事業所間で役割分担を行い、毎日電話で健康状態の確認を交代で行った。普段から顔の見える関係作りを大切にし、様々な関係機関と連携を強化することによって、在宅生活を継続することができている。

連携の事例②

チーム医療で地域を笑顔に　病院から在宅へ「人生に寄り添う支援」

退院前カンファレンスを経て、自宅退院した80歳女性の事例。
女性と家族がこれから叶えたい願いを実現するために、船橋総合病院、あい在宅クリニック、訪問看護きゃろっとの
在宅連携メンバーが、AMG在宅医療看護介護連携に奮闘します。